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DOMANDA DI AMMISSIONE
 
 
 
 

Al Segretario SISC

Prof.ssa Tira Maria Enrica
Dip. di Biologia e Biotecnologie "L Spallanzani"
Via Bassi 21
27100 PAVIA

Li… … … … … … … … …


Il/La Sottoscritto/a … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

 richiede l’ammissione alla SISC in qualità di:

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …


A tale scopo si forniscono le seguenti informazioni:

NOME:

COGNOME:

QUALIFICA:

ISTITUTO/ENTE/DITTA:

INDIRIZZO:

TELEFONO:

FAX:

E-MAIL:

QUALIFICHE DEL CANDIDATO/A:

In fede
Firma … … … … … … … … … … … … … … … … … …

Socio Presentatore 1

… … … … … … … … … … … … … … … … … …

Socio Presentatore 2

… … … … … … … … … … … … … … … … … …

 
 
 
 
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